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停一停,諗一諗

荷爾蒙抑制劑或能幫助跨性別青少年減輕青春期帶來的身心壓力。

「青春期真是他X的可怕。」戴著黑框眼鏡,一頭金髮上有幾綹紫色漂染的18歲跨性別青年Ashton Power高呼:「青春期真是他X的可怕。」Power出生於德國,成長於非洲東北部的厄立特里亞,曾與家人先後旅居中國及新加坡,七年前在香港定居。

來到香港後不久,Power就發現自己是跨性別者。當時他11歲,剛踏入青春期。「我希望那幾年從未發生過。我開始留意自己的身體,也意識到我們的性別不一定是一致的。」

他一邊說著,一邊向下望。「此外,我還有其他精神問題,包括廣泛性焦慮症、重度抑鬱症、專注力不足、過度活躍症及自閉症譜系障礙等,那真是很可怕的經歷。」

一開始,Power只向幾位網友出櫃,然後是他的父母,最後才告訴學校的朋友和老師。他開始使用化名及異性代詞,作為改變其出生時指定性別的第一步。這些重要改變有助他降低因性別認同與出生時指定性別不一致而產生的性別焦慮症。

「每次聽到我以前的名字,我都會非常緊張。我總是試著忽視自己外在所呈現的性別特徵,這是我面對所有問題的機制……我曾因此崩潰了很多次。有一次,我因為自殘而被送入瑪麗醫院。」

Power的憂慮隨著身體的變化而加劇,因為他知道,自己的身體發育越成熟,日後就越難進行變性手術。「看到荷爾蒙抑制劑(用於延遲青春期生理發育的藥物)的資料後,我決定告訴父母自己是跨性別者。當時我向他們提議,不如去問問家庭醫生這是否可行?」 不過,Power的父母認為,Power的性別焦慮只是青春期出現的短暫現象,因此不讚成他使用青春期阻斷劑。「他們不想鼓勵我成為跨性別者。但我的想法是,如果這只是階段性的現象,那麼我可以隨時停止服用荷爾蒙抑制劑。使用藥物的重點在於爭取時間,讓我們得以弄清楚自己的所需所想。」

我總是試著忽視自己外在所呈現的性別特徵,這是我面對所有問題的機制。

爭取時間

荷爾蒙抑制劑(亦稱為青春期阻斷劑)並非甚麼新穎療法,最常見的一種是促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa),早在30年前已用於治療性早熟(指過早出現青春期性徵)。

一份刊登於韓國兒科月刊《Korean Journal of Pediatrics》的2015年研究報告指,當青少年停止使用GnRHa,青春期便會在一年內回復正常,而且長遠來看,生殖功能並未出現異常。該研究亦發現,骨質密度在使用GnRHa期間有所降低,但經過一段時間後會慢慢恢復過來。

1980年代後期,位於荷蘭的阿姆斯特丹大學醫學中心性別認同診所,成為最早使用青春期阻斷劑治療性別焦慮症的診所之一。GnRHa一般由內分泌科醫生負責注射,用於限制腦下垂體分泌雌激素或睪丸素,從而阻止身體出現青春期的變化,有效期為數個月。一旦停止使用青春期阻斷劑,青春期就會在六個月至一年內重新啟動。

「阻止生理男性進入青春期通常比較重要,因為男性一旦變得高大、肩膀寬闊、毛髮濃密,就很難改變外貌。而且聲音變得低沉之後,就無法恢復成原本的聲調。」專門研究非典型性傾向及性別光譜的加拿大臨床心理學家及性學家James Cantor博士說。

阿姆斯特丹大學醫學中心診所亦逐步發展出「荷蘭方案」,由醫生、心理學家、內分泌科醫生及社工組成跨學科團隊,採用「監察式等待」的方法,觀察兒童是否表現出持續而一致的性別焦慮,並排除其他潛在問題,包括性傾向或邊緣型人格障礙

(其症狀包括快速改變自我認同、人際關係不穩定、嚴重情緒困擾、情緒波動、經常感到空虛、害怕被遺棄和焦慮等)。該計劃目前得到全球醫生及心理學家廣泛使用。

Cantor博士說:「倘若某人因為患有邊緣型人格障礙而出現自殺傾向,即使我們減輕了他的性別焦慮症狀,甚至消除了社會上所有人對跨性別的恐懼,他們依然會感到痛苦。如果未能確認其他持續的精神健康問題,我們就無法對症下藥……我們必須確保當事人獲得所有合適的資源。」

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對於剛踏入青春期就持續出現的性別焦慮,荷蘭方案建議採用「真實的生活體驗」,讓孩子在現實生活中扮演自我認同的性別,包括使用化名及異性代詞,並穿上令他們感到自在的衣著。如果他們到了12歲仍有性別焦慮,且依然希望以異性的方式生活,那麼醫生可以為他們進行為期四年的可逆轉式抑制療法,並且在過程中持續監測及輔導。如果這樣的慾望維持至16歲,荷蘭方案就會採取部分可逆轉荷爾蒙治療,到當事人18歲時,他們可以決定是否繼續荷爾蒙治療或進行性別重置手術。

醫學界認為,青春期體驗很重要。研究顯示,73%至94%性別焦慮症兒童,到了青春期已沒有性別轉換的想法。Cantor博士說:「突然之間,他們產生了性慾,許多(性別多樣化的)兒童會意識到哪一種性別的人吸引自己。大部分人會在此時知道自己是不是同性戀者。研究亦發現,約有四分之一或三分之一的人仍然保持轉換性別的想法。如果到了青春期仍然希望成為另一種性別,那就頗為永久。」

亦有研究指,若青少年在青春期階段持續或強烈地感受到性別焦慮,他們很有可能在成年後依然認同自己是跨性別者。

香港心理學家Michael Eason博士在中環開設了私營輔導中心Lifespan Counselling,專門為LGBT+人士提供支援,他認為青春期阻斷劑可以「拖延時間」和「暫停發育」,以便醫生有時間協助孩子與家庭作出決定。

Eason博士說:「跨性別者必須承受許多生理上的痛苦,尤其是踏入青春期後。許多跨性別者覺得身體出賣了自己。」

「試想像一下,每當你照鏡子,都覺得真正的自己與鏡中人不協調,那就像現實的你跟內心的身分認同被撕開一樣,所以你會持續處於緊張狀態。」

此外,社會上的恐跨情緒亦會導致性別焦慮惡化。「歧視、霸凌、嘲笑及其他類似行為會造成極大的壓力與不適感。青少年已經有很多煩惱,但作為跨性別青少年,你不但要面對非常混亂的現實世界,還要忍受社會污名。」Eason說。

有些青少年會穿上寬鬆的衣服來遮掩自己的身體,有些甚至會束胸,但若勒得過緊可能會令肋骨嚴重受傷。他指出,許多人因為持續的困擾、焦慮及沮喪,產生了「想要消失」的念頭。「有關跨性別者出現自殺念頭、自殘行為及濫用毒品等現象的數字高得令人震驚。」

據跨性別資源中心保守估計,香港約有10,000至20,000名跨性別者。而香港中文大學於2016年進行的香港跨性別人士精神健康調查發現,香港超過七成跨性別青年曾有過自殺的念頭。另一項2020年發表在美國兒科學會刊物《American Academy of Pediatrics》的研究調查了20,619名18至36歲的跨性別者,結果發現,相較於拒絕使用青春期阻斷劑的人,接受此療法的青少年較少出現自殺念頭。

根據Eason的經驗,很多時候是孩子主動研究荷爾蒙抑制劑,並詢問是否可行。有時候則是父母在交談中提出。在這種情況下,Eason會與包括家庭醫生及內分泌科醫生在內的專業團隊合作,以便得到不同意見並作出明智決定。

Eason說:「最大的問題是情緒的成熟程度:你信任你的孩子嗎?他們做其他決定時是否夠成熟?如果孩子在生活上的其他方面都非常有條理,而且思慮周詳,為甚麼這個決定就不一樣?我認為我們應該認同孩子的自我認知能力。」

Feature Pressing Pause 01 Credit Karmo Lo
Ashton Power

箇中風險

有研究發現,只要青少年使用青春期阻斷劑的時間不超過四年,這種療法一般都安全而有效,而且可以逆轉。然而,由於GnRHa近期才開始用於此目的,因此仍存在一些未知之數。這類藥物原本用於治療成人的子宮內膜異位(指卵巢及輸卵管出現異常的內膜組織生長造成疼痛)及兒童的性早熟。

2006年,歐洲的內分泌領域期刊《European Journal of Endocrinology》發表了一篇有關青少年性別認同障礙臨床管理的研究文章。研究發現抑制青春期是「幫助診斷的有效方法」,不僅可爭取更多時間釐清青少年是否有潛在的性別混亂,也可以「改善這些青少年的生活品質」。這種療法可降低患者術後產生的悔意或器官機能不佳,亦可盡量減少身體產生的變化,使跨性別人士的性別表達不易引起注意。

研究指出:「此療法對MFs(男跨女)尤其適合,因為若不抑制青春期發育,他們便會出現一些永久的男性特徵,例如長出鬍子、聲音變得低沉。不過,『假陽性』的跨性別特徵應該越少越好,因此診斷程序必須格外小心。到目前為止,在18歲前已開始接受治療的人士當中,沒有一人表示後悔選擇性別重置。」

兒科專業雜誌《Pediatrics》2014年發表的一份縱向評估報告,探討了GnRHa對治療性別焦慮症的成效。該報告對比了55位青少年在抑制青春期之前,以及進行性別重置前後的狀況,結果發現,所有受訪者的整體狀況在兩年後得到改善,其抑鬱及情緒障礙亦大為減少。

然而,由於缺乏長期研究,一些父母及醫生仍對青春期抑制療法心存顧慮,尤其是療法會否導致發育遲緩或骨質密度下降。Eason說:「我們想讓父母及青少年了解箇中利弊,例如青春期阻斷劑對骨質密度或認知發展的影響,目前尚在研究和試驗階段。」

「這是一個相當困難的抉擇。由於青春期阻斷劑可逆轉,因此我認為比起讓孩子每天生活在痛苦之中,任何潛在的缺點都顯得微不足道。只要能減輕孩子心理上的極端痛苦,有些家庭願意接受這種風險。」

批評者卻認為,GnRHa對心理及生理的影響還需要更多縱向研究調查。去年3月,英國牛津大學教授Michae Biggs博士指責國民醫療保健服務(NHS)轄下的性別認同發展服務中心(GIDS)在一份2011年的研究報告中,隱瞞了青少年使用GnRHa的潛在長期負面影響。

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Biggs在他的評論文章中指出,NHS的報告低估了在自殘、行為及情緒問題和身體健康方面的「顯著數據增長」。他還擔心GnRHa會對身體造成影響,例如孩子在停止荷爾蒙抑制劑或改用跨荷爾蒙療法之前,可能發生骨質密度下降及身高成長緩慢,以及未知是否會對新陳代謝、生殖能力或不育造成長期影響。

此外,英國高等法院於2020年1月開始審理一宗控訴塔維斯托克及波特曼NHS信託基金會的重要案件。兩位索償人分別是正在等候接受GIDS治療的15歲自閉症女孩的母親A太太,以及前塔維斯托克及波特曼NHS信託基金會的高級臨床講師Susan Evans護士,她們起訴基金會在沒有適當測試或監管的情況下為兒童提供實驗性治療。

Evans在法律案件眾籌網站CrowdJustice上寫道:「我在每週團隊臨床會議上,聽到一位同事說只跟一名青少年會面四次,就建議轉介他去內分泌科接受荷爾蒙治療,當時我的內心就響起了警號。」對此,高等法院將會在聽證會結束後,決定NHS是否可以繼續為青少年合法執行青春期阻斷劑治療。

美國的情況則各州不同。目前,超過10個州的共和黨參議員正以保護兒童為由,推動禁止使用青春期阻斷劑。例如在新罕布什爾州,相關法案通過之後,便會把包括青春期阻斷劑在內的性別焦慮症療法定為「虐待兒童」;南達科他州的立法者認為,處方青春期阻斷劑屬刑事罪行,可處以罰款和監禁。相反地,俄勒岡州政府則資助針對低收入個人及家庭的公共健康保險計劃Oregon Health Plan,為兒童提供抑制荷爾蒙治療。

Feature Pressing Pause 03 Credit Karmo Lo
Michael Eason博士

俗話說:「當家裡有一個人轉變時,整個家庭也隨之改變。」這是一個過程。

Michael Eason博士

Cantor博士說:「這個問題已經高度政治化,雙方都有人持極端意見。有些恐跨及恐同人士認為任何人都不應該變性,這是違反自然。也有人認為每個孩子都應該能夠自由地選擇性別,無需事先做任何檢查。我們不必等青少年滿18歲,證據已證明12歲是正確的時間。你必須將極端的意見放在一邊,以科學為依據。」

在香港,臨床診斷患有性別焦慮症、持續表現出渴望改變性別的意願並獲得父母同意的青少年,均可前往私人診所接受荷爾蒙抑制劑治療。情況則因人而異,根據當事人的痛苦程度、情緒成熟度、認知發展及其他精神健康因素而定。

醫院管理局目前並未向受到性別認同困擾的人士提供荷爾蒙抑制劑。威爾斯親王醫院發言人向Ariana表示,醫院的性別認同障礙診所參考過世界跨性別人士健康專業協會(WPATH)的護理指引中對使用青春期阻斷劑的建議,但診所決定避免使用荷爾蒙抑制劑,「護理指引的適用範圍應該因地而異。正如WPATH的護理指引指出,護理專業人士必須理解文化差異,並根據當地實際情況做出調整。」

家庭變革

這類議題必然會引發熱烈討論,但美國幾乎所有主要的醫學協會,包括美國心理學會和內分泌學會,都認為青春期阻斷劑安全而有效,且可以為使用者爭取更多時間並減輕痛苦。

跨學科的荷蘭方案是目前廣受認可的療法之一,由醫生仔細觀察患者在青春期經歷的性別焦慮症。如果性別焦慮持續或惡化,醫生將參考兒科內分泌科建議,並因應個別情況,在定期監測下考慮使用青春期阻斷劑。

Power正準備在威爾斯親王醫院的性別認同障礙診所開展荷爾蒙替代療法,他建議父母、老師和醫生給孩子充分了解自己的空間和時間,「青春期阻斷劑並非人人適用。我認為每個人都必須先與醫生討論,並且有心理準備接受自己或許不是跨性別者。過去曾發生過回復性別的情況,所以各種情況都有可能,就算如此也沒關係。」

「以我的情況來說,我母親非常擔心這只是青春期的短暫現象,她以為或許有一天,我會改變想法,卻不好意思向他們承認。問題是,即便這真是階段性的,但如果你一開始就跟孩子僵持不下,令孩子以強硬的手段出櫃,他們將會難以回復到原本的性別狀態。」

2016年在兒科專業雜誌《Pediatrics》發表的一項研究顯示,在轉換性別過程中獲得支持的青少年似乎不再感到抑鬱,只是比同年齡的順性別者略為焦慮。Eason建議父母支持子女,雙方以開放的態度溝通,而且不要對子女的性別認同加以批判。「治療過程中有很大部分是在協調家庭關係、教育雙方,以及讓他們接納彼此。父母可能會感到悲傷和失落,覺得自己失去一個兒子、多了一個女兒,或是失去一個女兒、多了一個兒子。每種情況都是獨特的,有些父母可能會因原先為孩子安排的一切落空而傷心,同時又必須嘗試接受孩子的新身分。」

他說,父母的悲傷通常不獲理解。「大家都希望父母成為鼓勵子女的啦啦隊。父母確實需要從旁協助子女,但我們也需要承認這是為人父母的一個過程。俗話說:『當家裡有一個人轉變時,整個家庭也隨之改變。』這是一個過程。」


事實數據

10,000-20,000
香港跨性別成人人數保守估計

2,100
2019年至2020年間在威爾斯親王醫院的性別認同障礙診所尋求性別相關協助的人數

18週
性別認同障礙診所的新症患者等候時間中位數

70
性別認同障礙診所在2019年至2020年接收的精神科新症人數


青春期阻斷劑

優點

或可紓緩性別焦慮所引起的心理痛苦

可為醫療專家、家庭及青少年爭取更多時間

持續受性別焦慮困擾的青少年接受GnRHa治療後將更容易轉換性別

使改變性別的手術變得不必要或較不具侵入性

缺點

需要更多縱向研究以便深入了解對身體、新陳代謝及心理的影響

長期服用可能會影響骨質密度、性功能、身高及生殖系統,但相關研究極為有限

一些青少年出現頭痛、潮熱及身高體重指數(BMI)提高等症狀

可能導致青少年失去切合年齡該有的性慾或相關經驗